Astor Elías tiene 35 años. Es biólogo y docente universitario, pero desde octubre del año pasado, cuando terminó una consultoría, no consigue trabajo. Durante la pandemia, la Universidad Dr. Andrés Bello, un centro privado de estudios superiores en El Salvador, lo despidió junto a otros 100 docentes.

La última entrevista laboral que tuvo fue en junio. En otras que tuvo antes no se había sentido tan nervioso, pues todavía no había iniciado su terapia hormonal como hombre trans.

Esta terapia la inició hace un año y tres meses. Astor está feliz de ver cómo cada día, cada mes, su cuerpo cambia. Lo nota, sobre todo, en su espalda, que se hace más ancha; y en su voz agravada.

Pero antes de comenzar a sentirse a gusto con su cuerpo masculino, tuvo miedo de hormonizarse. Miedo por hacerlo a los 30 años. Miedo por su familia. Y miedo por las oportunidades laborales que se le comenzarían a cerrar cuando su expresión de género fuese acorde a su identidad.

Investigó mucho sobre la terapia de reemplazo hormonal: buscó información en internet y también le hacía preguntas a Javier, su amigo trans. Una vez estuvo seguro, visitó la clínica de la organización Diké LGBTI+, ubicada en San Salvador. En la primera consulta le extendieron las órdenes para sus primeros exámenes. El médico le dijo que, si los resultados eran buenos, podía comenzar la hormonización.

Con ahorros de la devolución de la renta por las horas clases que trabajó en la universidad, y gracias a un descuento por ser paciente de Diké, logró juntar 25 dólares para los exámenes. Durante su chequeo en el hospital fue discriminado por las enfermeras, porque su nombre y expresión de género no coincidían con la fotografía y el nombre de la persona de su documento de identidad.

Los resultados fueron buenos y en Diké le aplicaron la primera dosis de testosterona. Así comenzaron los cambios en su cuerpo.  En lo emocional, Astor se sintió estresado y con insomnio por unos días. Le ayudó practicar taekwondo una vez por semana, estar en terapia con una psicóloga y hablar sobre estos cambios en su cuerpo con un grupo de amigos trans que conoció en Diké.

Pero los logros de la terapia hormonal casi se vienen abajo. Sin un trabajo estable, Astor no pudo pagarse la testosterona por dos meses a finales del año pasado. Y el sistema de salud salvadoreño no ofrece opciones para ayudarle.

Un sistema desigual

El único vínculo que las organizaciones LGBTIQ+ tienen directamente con el Ministerio de Salud de El Salvador (MINSAL) es con parte del Programa Nacional de VIH. En los últimos tres años, el diálogo entre el Gobierno y la sociedad civil es casi nulo, indica la activista trans Amalia Arévalo.

Pero las personas de la diversidad sexual, que hacen uso del sistema público para diferentes servicios, agrega, se topan con un personal poco sensibilizado o que ni siquiera conoce los Lineamientos Técnicos para la Atención Integral en Salud de la Población LGBTQ+, elaborados en 2016 por la Secretaría de Inclusión, la Procuraduría para la Defensa de los Derechos Humanos y organizaciones de la sociedad civil.

Los lineamientos se sumaron al Acuerdo Ministerial 202, aprobado 2009, que prohíbe la discriminación hacia las personas LGBTIQ+ en el sistema de salud. Estos pocos avances a favor de las disidencias sexuales ocurrieron durante los gobiernos de izquierda.

En junio de 2019, cuando Nayib Bukele asumió la Presidencia, una de las primeras decisiones que tomó con su gabinete fue el cierre de la Dirección de Diversidad Sexual, que funcionaba en la Secretaría de Inclusión Social. Sus funciones las designó al Ministerio de Cultura bajo su Unidad de Género y Diversidad, que es la que tiene que velar por el cumplimiento de estas acciones y de implementar políticas públicas a favor de las disidencias.

Además, la actual Asamblea Legislativa –controlada por el partido Nuevas Ideas, afín a Bukele– engavetó el año pasado el anteproyecto de la Ley de Identidad de Género. Con esta ley, el Estado salvadoreño reconocería a las personas trans y posibilitaría su acceso a derechos históricamente vulnerados, como la salud y la educación.

Para Arévalo, el sistema sanitario no responde a las necesidades de la población en general, pero deja en mayor desigualdad a las personas trans. Si esto ocurre a nivel de los servicios básicos, señala, hablar de hormonización provista desde el Estado es lejano.

Mónica Linares, directora de la asociación Aspidh Arcoíris Trans, dice que desde esta organización han trabajado en sensibilizar al personal del MINSAL en los temas de orientación sexual, y de orientación e identidad de género. Pero ni el Acuerdo Ministerial 202 ni los lineamientos se cumplen. “No hay acceso integral a la salud, porque esto debe ser un mandato desde más arriba”, reconoce.En estas condiciones, las personas trans que quieren comenzar la hormonización acuden a amistades u organizaciones como Diké para informarse. Las mujeres trans que no tienen acceso al acompañamiento médico en la terapia llegan a comprar, por recomendación entre conocidas, anticonceptivos o pastillas feminizantes de venta libre en farmacias, dicen Arévalo y Linares. No descartan que también haya lugares clandestinos donde las mujeres se inyecten biopolímeros –sustancias derivadas del petróleo o el aceite–, para agrandar sus pechos y glúteos. Esto tiene consecuencias dañinas en sus cuerpos, ya que el líquido se acumula en los músculos, se congela y es difícil extraerlo.

Los hombres trans también pueden comprar la testosterona en las farmacias y aplicársela sin acompañamiento médico. Es lo que hace Javier, el amigo de Astor.

Tratamientos personalizados

“El tratamiento se administra de acuerdo a las características de cada persona. En las dosis que cada persona necesita, de acuerdo al objetivo específico que está buscando”, explica Alberto Nagelberg, endocrinólogo del Grupo de Atención de Personas Trans del Hospital General de Agudos Carlos G. Durand, en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Enfatiza que no se puede hablar de una dosis estándar de hormonas para hombres o mujeres trans, porque el tratamiento es acorde a cada cuerpo. Hablar de una dosis estandarizada propiciaría la automedicación.

La endocrinología es la rama de la medicina que se encarga de atender lo relacionado con el sistema endocrino, con las hormonas y las glándulas que las producen. En El Salvador, solo cuatro de las 10 universidades que ofrecen la carrera de medicina cuentan con una maestría en endocrinología. En los hospitales, hay especialista atendiendo en el MINSAL, en el Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS) y en consultorios privados.

Nagelberg sostiene que la hormonización siempre debe ser acompañada por personal especializado en endocrinología, pero en caso que no se pueda, advierte, debe realizarla un profesional de la salud con suficiente preparación.

El Hospital General de Agudos Carlos G. Durand comenzó a realizar hormonización a personas trans en 2005, siete años antes de que Argentina aprobara la Ley de Identidad de Género. En ese tiempo, el 70 % de las mujeres trans que iniciaron la terapia presentaban dosis exageradas de automedicación, cuenta Nagelberg. Mientras que solo el 20 % de los hombres trans estaban automedicados.

Cuando esto ocurre y es detectado en el primer chequeo antes de iniciar la hormonización, lxs pacientes primero deben atenderse los problemas desencadenados por la automedicación. Modesto Mendizábal, el médico y regente de la organización Diké LGBTIQ+, menciona que la clínica ha atendido a personas trans con secuelas por la automedicación. Recuerda, por ejemplo, casos de hombres trans que han llegado con problemas de sueño y acné, y exceso de glóbulos rojos.

En cuanto a los biopolímeros, Nagelberg señala que causan deformaciones físicas en las mujeres trans y luego es imposible sacar esas sustancias de sus cuerpos. Mística, una amiga de Amalia Arévalo, murió en 2016 porque el aceite que se había inyectado en los pechos le llegó a los pulmones y no pudo atenderse pronto en un hospital.

Mendizábal no es endocrinólogo. Es médico general, máster en Salud Sexual y Reproductiva. Además, estudió Sexología en el Instituto de Sexología de Madrid, que es parte de la Universidad de Alcalá de Henares. Con el tiempo se ha ido capacitando para estar a la altura de lo que implica acompañar un proceso de terapia hormonal en un país sin garantías para las personas trans.  

Él asegura que lxs especialistas en endocrinología en El Salvador trabajan sin opinión científica. Basan sus intereses en la moralidad, lo cual deja sin acceso a servicios a la comunidad trans que busca hormonizarse. En Diké, cuenta, retomó el caso de un hombre y una mujer trans que iniciaron su terapia con el exdirector de un hospital público, pero las dosis que habían recibido no eran las adecuadas.

La activista Arévalo confirma que, aunque existen profesionales en endocrinología en la red de salud pública y en el ISSS, es imposible acceder a ellxs. En el caso del ISSS, agrega, las personas trans solo tienen cobertura si cuentan con un trabajo formal.

“Es como que anduviéramos por la vida preguntándole a los profesionales de la salud si están de acuerdo con lo que vas a iniciar o no, para someter tu cuerpo a cambios. Me parece tan grotesco”, apunta.

La falta de leyes a favor de la población LGBTIQ+ y una Ley de Identidad de Género, obstaculiza que las personas trans encuentren trabajos formales. La mayoría se dedica a comercios informales o, en el caso de las mujeres trans, realizan trabajos sexuales.

Del grupo de amigos de Diké, Ástor dice que es el único que pudo graduarse de la universidad. Lo hizo cuando todavía no realizaba la transición y no estaba expuesto a la discriminación que sufre ahora.

Este contexto también limita el trabajo de Diké. Mendizábal dice que prefieren mantenerse como una organización de bajo perfil a nivel de redes sociales, por temor a que su trabajo sea denunciado por grupos fundamentalistas.

Alejandra Menjívar, la primera mujer trans que compitió en elecciones legislativas, cuenta que inició su proceso de hormonización pidiéndole las recetas a un amigo que es endocrinólogo. Seguir las recomendaciones de amistades o personas conocidas que sepan sobre el proceso, confirma, es la única forma para acceder al tratamiento.

Menjívar vive en México, donde el sistema público de salud sí brinda las hormonas a las personas trans. Pero dice que éste está saturado, y el turno llega al año una vez solicitada la consulta de endocrinología. Sin embargo, existe un acompañamiento estatal en la hormonización, al igual que en Argentina.

“La falta de la terapia de reemplazo acrecienta la desigualdad y discriminación, porque, en el caso de las mujeres, la feminidad o características de los rostros que se moldean con la terapia son más evidenciables. Por ende, entre menos femenina es una mujer trans, más cuestionamientos y más discriminación percibe”, dice Menjívar.

Pagar hormonas o comer

Astor todavía no le cuenta a su madre, una enfermera, que se inyecta testosterona. Vive en su casa y a veces ella le ayuda económicamente. Sin un sueldo mensual, Astor apenas gana lo necesario para vivir, con un emprendimiento de velas aromáticas y champú que logró montar por la capacitación y apoyo de ASPIDH. Cada fin de semana también aprovecha a vender dulces en la clase de taekwondo.

Se ha obligado a dejar de hacer cosas que antes le llenaban, como pagarse una comida afuera de casa o ir a cine. Las reuniones con su grupo de amigos trans de Diké son los pocos espacios donde se siente él mismo.

“Sabía que todo eso me iba a pasar, porque sabía que acá no hay ley de identidad ni trabajo específico para personas trans. Es más difícil”, cuenta Astor al referirse a su proceso de transición en un país sin protección a los derechos de la población LGBTIQ+.

Diké brinda diferentes servicios para la población LGBTIQ+, pero uno de los más conocidos es el médico. En la clínica, según Mendizábal, a la fecha acompañan el proceso de hormonización de unas 100 personas trans, entre hombres y mujeres.

La terapia de hormonización para hombres trans que sigue Diké es la aplicación de 125 milígramos de testosterona cada 15 días. En el caso de las mujeres trans, ocurre el tratamiento cruzado: paralelo a la espironolactona, una pastilla que reduce la testosterona; también aplican estradiol, la hormona feminizante.

De la espironolactona, de acuerdo al grado de hormonización que busque cada mujer, se consume la mitad de la pastilla, la pastilla entera o dos pastillas diarias. En cambio, el estradiol se aplica con una inyección. Puede ser sustituida por un parche en caso de que estos se encuentren en las farmacias salvadoreñas.

Este año, Diké logró conseguir donativos que le permiten que cada sesión hormonal salga gratis para hombres y mujeres. Lo único que pagan las personas usuarias son los exámenes iniciales. El año pasado, la terapia de hormonización para una mujer trans costaba 5 dólares mensuales y para un hombre trans, 12. El mismo tratamiento cuesta entre 18 y 30 dólares en una farmacia particular, señala Mendizábal.

Parecen montos bajos. Pero frente a la precarización y la falta de oportunidades laborales que viven las personas trans en El Salvador, pagar una terapia implica quedarse sin comer.

Desde Diké han logrado un convenio con el hospital Profamilia para reducir los costos de los chequeos iniciales. Con el mismo fin, compran mensualmente 30 tratamientos de hormonas a diferentes farmacéuticas.

Sumado a la falta de atención a la necesidad de las personas trans de hormonizarse, tampoco hay respuesta del sistema público de salud cuando estas quieren realizarse una cirugía para que sus cuerpos armonicen con la identidad de género auto percibida.

Mendizábal dice que desde Diké, en el gobierno anterior, presentaron una denuncia ante MINSAL contra un médico que se negó a practicar una mastectomía (extirpación de las mamas). El pedido lo había realizado en reiteradas ocasiones un hombre trans que sufrió durante tres años consecutivos de quistes mamarios. En su lugar, el médico le recetó tamoxifeno, que se usa contra el cáncer de mama. Pero esta medicina, según Mendizábal, deprime a las personas.

El médico cuenta que hay a nivel del sistema de salud otras denuncias contra médicos por negarse a practicar cirugías a personas trans. Hasta el momento, sin embargo, dice, no han recibido respuestas sobre estas denuncias.

Diké ya ha tenido el aval de dos unidades del MINSAL para la elaboración de un protocolo de atención de personas trans, pero esta es una decisión que depende de jefaturas superiores. Hasta el momento, Francisco Alabí, el ministro de Salud de El Salvador, sigue sin responderles una carta en la que solicitaban reunirse con él.

Con el objetivo de hacer eco sobre la salud trans entre personal médico y de atención psicológica en El Salvador, Diké organizó a finales de julio de 2022 el primer congreso sobre salud trans en el país centroamericano. Allí invitaron a integrantes de la Comisión de Salud de la Asamblea Legislativa.

“El objetivo del congreso es que salgan personas interesadas, aunque sean 10, pero con esas 10 ya podemos referir a personas. Se les puede apoyar mientras se inician los servicios, el conocimiento y el interés de querer trabajar en El Salvador”, dice Mendizábal.

Para este reportaje se intentó entrevistar a funcionarixs del Ministerio de Cultura, el Ministerio de Salud y del ISSS, pero no hubo respuesta por parte del personal de comunicaciones.

NOTA: Este reportaje fue realizado con el apoyo de la Internation Women’s Media Foundation (IWMF) como parte de su iniciativa de Salud reproductiva, derechos reproductivos y justicia en las Américas.