Desde su infancia Jonathan supo que era un niño. Durante la adolescencia, comenzó a expresar su identidad de género masculina: vestir con polos y camisetas deportivas holgadas; usaba camisolas para aplanar su pecho; llevaba el cabello corto y rapado a los lados. Empezó a jugar fútbol con sus amigos de la colonia y la escuela, y les pidió que le llamaran por el nombre que había elegido para sí mismo. No se identificaba con el sexo que le fue asignado al nacer; era un hombre trans y comenzó a reconocerse y presentarse como tal.  

Uno de los momentos más significativos de su vida fue cuando su padre le ofreció un empleo en el campo de la construcción, cuando tenía 15 años. En este entorno, sintió que su masculinidad era validada. 

A los 20 años, mientras estaba en una relación con una mujer transgénero, Jonathan quedó embarazado de forma inesperada. En marzo de 2018, confirmó el embarazo. Debido a su situación económica, buscó atención médica en el sistema de salud público para realizar sus controles prenatales, a pesar de la aprensión que sentía. Su identidad de género ya había sido objeto de escrutinio y cuestionamiento en diversos ámbitos de su vida, incluyendo la escuela y su trabajo. 

Según el documento «Paternidad activa: La participación de los hombres en la crianza y los cuidados» de UNFPA, el modelo de paternidad en América Latina y el Caribe está tradicionalmente ligado a la masculinidad hegemónica, caracterizada por la heterosexualidad, la ausencia emocional y una postura heteronormativa dentro de los núcleos familiares. Sin embargo, en el documento se señala un cambio progresivo en este «modelo tradicional», que se está ampliando para incluir una mayor diversidad en la crianza. En el entorno conservador de El Salvador, Jonathan no ha podido vivir su paternidad con alegría desde el inicio de su embarazo.  

Recibió atención prenatal en una clínica del Fondo Solidario para la Salud (Fosalud) en el departamento de San Salvador. Fosalud forma parte del sistema de salud público en El Salvador y está financiado a través de impuestos específicos sobre productos como el alcohol y el tabaco, según lo establecido por la ley especial para la constitución del fondo, en el art. 12, inciso segundo.  

El médico encargado de su atención respetó su identidad de género, utilizando su nombre y pronombres correctos durante las consultas. Sin embargo, el personal de enfermería y administrativo cuestionaba su apariencia y nunca lo llamaba por su nombre asumido. «El ginecólogo que me tocó sí es una persona grandiosa porque, gracias a Dios, respetó mi expresión de género, pero las enfermeras ya no… las que me daban la cita y la hora en que me tocaba llegar», recuerda. Asegura que una enfermera en particular lo acosó al punto de hacerle considerar abandonar los controles prenatales. Según él, llegó a hacerlo llorar debido a sus comentarios y tratos. «Ella me preguntó si consideraba que lo que estaba haciendo al tener una hija era algo bueno, tal como soy», recuerda.  

La violencia obstétrica, según el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA), se refiere a las acciones u omisiones del personal de salud durante el embarazo, el parto y el puerperio, que pueden perjudicar la salud mental, física, sexual o reproductiva de quienes la padecen. Se manifiesta mediante un trato deshumanizado, frecuentemente motivado por prejuicios, y puede ser consecuencia de la falta de políticas de salud adecuadas, la ausencia de leyes que prevengan estos abusos y la falta de sensibilidad o conocimiento del personal de salud. Estas acciones afectan el bienestar de las personas gestantes, su dignidad y derechos humanos. Jonathan señala haber experimentado esta forma de violencia.  

La Encuesta Nacional de Violencia Sexual contra las Mujeres 2019 permite identificar la prevalencia de la violencia obstétrica en la vida de las personas gestantes que han estado embarazadas, considerando dos aspectos clave: 1) la calidad de la atención recibida durante el parto y 2) la falta de consentimiento informado en la realización de procedimientos médicos durante el parto. 

Los tres principales actos de violencia relacionados con la atención brindada durante el parto incluyen gritos y regaños, atención tardía como castigo por expresar dolor, e indiferencia ante consultas. 

Por otro lado, los tres principales actos de violencia relacionados con la falta de consentimiento informado durante procedimientos médicos en el parto son la realización de episiotomías (cortes para agrandar el canal vaginal), el rasurado de los genitales y la realización reiterada de tactos vaginales considerados innecesarios.  

En 2016, el Ministerio de Salud (Minsal), durante la administración del presidente Salvador Sánchez Cerén y bajo el mandato de Violeta Menjívar como ministra de salud, emitió los «Lineamientos Técnicos para la Atención Integral en Salud de la Población LGBTI». Este documento tiene como objetivo proporcionar directrices para la atención integral en salud a personas LGBTI, basándose en los principios de derechos humanos, género y equidad, y orientar al personal de salud en los diferentes niveles de atención. 

En cuanto al embarazo, los lineamientos establecen que el control prenatal en mujeres lesbianas o bisexuales debe realizarse conforme a los lineamientos técnicos vigentes, mientras que los hombres trans embarazados deben ser remitidos al Hospital Nacional de la Mujer. Todos deben tener acceso a los controles prenatales y espacios permitidos. 

El documento forma parte de una serie de políticas públicas diseñadas para atender a la población LGBTIQ+ y erradicar su discriminación. Incluye lineamientos específicos para la atención de personas transgénero, estableciendo que se debe identificar el nombre legal en los expedientes, pero también anotar y respetar la identidad de género, utilizando el nombre elegido y los pronombres con los que las personas se identifican, así como respetar su orientación sexual. 

Alharaca comprobó el 1 de diciembre de 2023 que el documento seguía vigente en el portal de transparencia del ministerio, con una última actualización el 30 de octubre del mismo año. 

Sin embargo, en una búsqueda el 10 de junio de 2024, estos lineamientos ya no aparecían en el portal de transparencia, donde anteriormente se encontraban en el apartado de «otros documentos normativos».  

Para confirmar el estado del documento, Alharaca solicitó a través de acceso a la información pública, para indagar sobre la vigencia de estos lineamientos, que hasta diciembre del año pasado aparecían como vigentes, y preguntando cuándo y por qué fueron retirados del portal. La misma gestión se hizo por correo electrónico a la dirección de comunicaciones del ministerio de salud. Hasta la fecha, no se ha recibido una respuesta de la oficina de acceso a la información de la institución ni de la dirección de comunicaciones.  

En febrero de 2024, durante la Conferencia de Acción Conservadora (CPAC) en Estados Unidos, el entonces presidente constitucional Nayib Bukele de El Salvador afirmó que el país prohíbe la ideología de género, argumentando que estas ideas contradicen la naturaleza, los principios religiosos y los valores familiares. En respuesta a esta declaración, el ministro de Educación, Mauricio Pineda, emitió una orden para eliminar cualquier enseñanza sobre género o diversidad sexual en las escuelas. La prohibición incluyó eliminar el uso de la sigla LGBTI+ en documentos y programas de los 16 ministerios. 

El 27 de febrero, se emitió una orden requiriendo a los establecimientos de salud recopilar y remitir al Ministerio de Salud todas las publicaciones relacionadas con VIH. Al mismo tiempo, se eliminó el Programa de ITS/VIH del sitio web del Ministerio de Salud (Minsal) y se suspendió el uso del formulario actual para pruebas de VIH/ITS debido a que incluía datos sobre orientación sexual, identidad y expresión de género. 

La invisibilización persiste en las leyes 

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En junio de 2017, un año antes de que Jonathan pasara por su embarazo, la entonces ministra de salud expresó su apoyo público a la población LGBTIQ+ durante la conmemoración del mes del orgullo. Esta fue la segunda cartera del ese Gobierno que manifestó públicamente su apoyo, según informó la Prensa Gráfica en ese momento. Sin embargo, las muestras públicas de apoyo, las políticas públicas y los lineamientos técnicos no eliminaron las discriminaciones por parte del personal del sistema público de salud.  

Desde que comenzó a recibir controles durante su embarazo, parto y tratamientos posparto, Jonathan asegura que fue llamado por su nombre legal, conocido en la comunidad trans como su “nombre muerto”. Este es un nombre con el que nunca se identificó y que dejó de usar desde los 15 años. 

Antes de la presidencia de Nayib Bukele, aunque como el caso de Jonathan y los resultados de la Encuesta Nacional de Violencia Sexual contra las Mujeres 2019 muestran que personal de salud ejerce violencia durante el embarazo y el parto, El Salvador había dado pasos significativos para combatir la discriminación hacia la población LGBTIQ+. Si bien el embarazo de Jonathan no ocurrió durante la presidencia de Nayib Bukele existían iniciativas y políticas en papel para abordar estas violencias. Sin embargo, con el gobierno de Nayib Bukele, muchos de estos avances fueron revertidos o ignorados. Desde que asumió la presidencia en junio de 2019, Bukele cerró la Secretaría de Inclusión Social, la cual supervisaba la Dirección de Diversidad Sexual. El cierre de esta institución ha tenido diversas repercusiones en la vida de las personas LGBTIQ+, incluyendo un retroceso en la protección contra la discriminación laboral, entre otras. 

Actualmente, la Ley Nacer con Cariño para un Parto Respetado y Cuidado Cariñoso y Sensible para el Recién Nacido regula la atención del embarazo y el parto, aprobada en febrero de 2022. Esta ley no menciona a otras personas con capacidad de gestar, como personas trans o no binarias, ni incluye los términos «diversidad» o «LGBTIQ+». Según el artículo 1, la ley busca «garantizar y proteger los derechos de la mujer desde el embarazo», el parto y el puerperio, y «los derechos de las niñas y los niños desde la gestación» hasta «la etapa de recién nacido», mediante la organización y funcionamiento del Sistema Nacional Integrado de Salud. 

La ley también establece en el artículo 3 inciso A, que se debe respetar «la dignidad de la mujer, de la persona que está por nacer y de la niña o niño recién nacido». La ley no menciona la diversidad de personas gestantes, personas ni reconoce a aquellas con otras identidades de género que también pueden quedar embarazadas. 

En los lineamientos técnicos para la atención de la mujer en el periodo preconcepcional, prenatal, parto, puerperio y al recién nacido, no se mencionan explícitamente términos como «hombres trans», «personas no binarias», «personas gestantes» o «cuerpos gestantes», ni se utiliza el acrónimo «LGBTI». La normativa se refiere generalmente a «mujeres», «adolescentes» y «niñas» en el contexto de la salud reproductiva y perinatal. Aunque en la página 129 se menciona la «diversidad sexual» y la identificación de grupos que pertenezcan a esta como posibles víctimas de violencia sexual, no se aborda específicamente la atención preconcepcional, prenatal, parto, puerperio y cuidados del recién nacido para personas trans o no binarias. 

Alharaca también intentó, con solicitudes de acceso a la información y solicitud de entrevistas, conocer por qué se excluyó a la población LGBTI tanto en la Ley Nacer con Cariño como en los lineamientos técnicos. Al cierre de esta publicación no se obtuvo respuesta. 

Joshua Navas, director ejecutivo de la organización Generación Hombres Trans El Salvador (HT), señaló la necesidad de ampliar el lenguaje en el material legal para incluir a la población diversa. Afirmó: “No es solamente que la herramienta legal sea inclusiva al mencionar los cuerpos gestantes, específicamente de las personas transmasculinas e intersexuales, sino que esta inclusión también debe llevarse a la práctica. Si no hay inclusión desde lo teórico, no va a haber inclusión en lo práctico”.  

Esto se profundiza con la reciente decisión del Minsal de eliminar material referente a la diversidad sexual y formularios que identificaban la identidad de género de las unidades de salud y las clínicas de Vigilancia Centinela y Control de las Infecciones de Transmisión Sexual (VICITS).   

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Un problema global sin datos locales

En 2019, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) calculó que el 43 % de las mujeres en América Latina sufrirán violencia obstétrica en algún momento de su vida. La Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que este tipo de violencia es más probable en adolescentes, mujeres solteras, de nivel socioeconómico bajo, pertenecientes a minorías étnicas, inmigrantes y aquellas que padecen VIH, entre otras, quienes suelen experimentar un trato irrespetuoso y ofensivo durante el parto en centros de salud. 

Además, estas organizaciones reconocen las disparidades en el acceso y la utilización de los servicios de salud para las personas lesbianas, homosexuales, bisexuales y trans (LGBT). Subrayan que los países deben esforzarse por garantizar una atención sanitaria equitativa y libre de discriminación.  

«El estigma y la discriminación que enfrentan las personas lesbianas, homosexuales, bisexuales y trans (LGBT, por su sigla en inglés) a menudo impiden su acceso a los servicios de atención de salud que necesitan, incluidos los servicios de salud mental y una amplia variedad de otros servicios, lo cual, sumado a otros factores de exclusión social y cultural, es una causa de inequidad y desigualdad en materia de salud, así como de una mayor vulnerabilidad a resultados adversos en cuanto a la salud«. 

Alharaca solicitó al Minsal datos sobre atenciones prenatales, de parto y posparto a personas LGBTIQA+ entre 2017 y marzo de 2022. La institución declaró inadmisible la solicitud, argumentando que «la orientación sexual de las personas que reciben atención ginecológica y obstetra no es un dato que deba ser recopilado, y que eso deviene en una abusiva invasión a la intimidad de las personas». En la respuesta, el Minsal indicó que “las variables estadísticas que las instituciones del estado deben recopilar, por una parte, deben ser de utilidad para la misma entidad o bien que así lo determine una norma o una ley». Añadieron que «la orientación sexual de una persona no tiene pertinencia alguna en el caso de brindar atenciones ginecológicas y obstetras», ya que es «un dato personal que la ley determina como sensible». Recolectarlo «resultaría excesivo e invasivo, a la privacidad de las personas, y sin ninguna relación que justifique recopilar ese dato». Es decir, en El Salvador no se recolectan datos estadísticos de personas gestantes con identidades distintas a las de mujeres cisgénero, a pesar de que la orientación sexual e identidad de género son cruciales para recibir tratamientos y atención hospitalaria. 

De acuerdo con Joshua Navas, director de Generación HT El salvador, recopilar datos estadísticos sobre la atención en salud de personas LGBTIQA+ es fundamental. “El autoreconocernos y que se consulte, tabule y lleve un registro de las atenciones a la población LGBTIQA+ es necesario». Para Navas, sin este control, «no hay seguimiento de los procesos y esto genera un gran vacío en el área de salud». La falta de registro no permite evidenciar las vulneraciones. 

Una médica del sistema público de salud en el área de obstetricia, quien prefiere mantener su anonimato, comentó que la violencia obstétrica es frecuente en la red pública del país. Explicó que el personal de salud no suele estar sensibilizado sobre el tema y que se tiende a pensar que los abusos sólo son físicos, sin considerar los maltratos psicológicos y emocionales. 

“El no reconocer la identidad de género de una persona gestante es una violación a sus derechos sexuales y, por lo tanto, una violación a sus derechos humanos. Desde ahí partimos mal”, apuntó. “La persona a la que no le reconocen su identidad durante la atención de su embarazo, parto y puerperio no se sentirá atendida de la manera que se pretende. El confort y la confianza que deberíamos generarle a la persona, su pareja y el resto de familia que le apoye estaría rota y así no se pueden brindar atenciones de calidad. Este es un tema de inclusión que indudablemente hay que trabajar”, agregó.

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Esfuerzos para la sensibilización

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En El Salvador, la ausencia de una ley que permita el cambio de nombre y la obligación de las personas trans de usar documentos de identidad con nombres que no corresponden a su identidad de género agrava su situación. «Ahí lo llaman a uno con el nombre que dice en el DUI. Cuando me llamaban y me veían era más… y la gente que estaba ahí también hacía que me miraran mal», recuerda Jonathan sobre sus controles prenatales.  

Navas señaló que los hombres trans tienden a buscar atención de salud en el sector privado debido a la falta de empatía en el sector público, pero recalca que no todos pueden permitirse este privilegio. 

«Creemos que la educación es clave, y queremos generar contenido para educar en ese sentido, porque sí necesitamos una atención respetuosa, una ley que respete nuestra identidad sería lo ideal para que el sistema de salud también respete eso», acotó.  

En el país, existen indicios de sensibilización del personal médico en temas de género. Además de los lineamientos técnicos del 2016, en 2019, el Minsal, a través de su unidad de género, y con el apoyo y financiamiento de la ONG Medicusmundi, presentó el “Manual de capacitación en género y salud”. Aunque este material no aborda directamente la atención a padres en la situación de Jonathan, busca desarrollar procesos formativos que prioricen la igualdad y la no discriminación en la atención sanitaria. El documento también enfatiza en la importancia de proporcionar atención de calidad durante el embarazo, parto y posparto, y en identificar posibles expresiones de violencia obstétrica. Reconoce que «la gravedad de estas acciones radica en el hecho de que la mujer se encuentra en una situación de completa vulnerabilidad, mientras que el personal de atención en salud en este momento tiene todo el poder (conocimientos y recursos) sobre ella y la situación». 

En 2021, la asociación Movimiento de Mujeres Mélida Anaya Montes (Las Mélidas), junto al Centro de Estudios de Genero de la Universidad de El Salvador, la Unidad de Género del Minsal y Medicusmundi, realizaron un diplomado virtual de Género y Salud para trabajadores del sector salud. La doctora Angélica Gutiérrez, coordinadora técnica de proyecto de Las Mélidas, explicó que la iniciativa estaba dirigida al personal de salud de las zonas paracentral y oriental del país.  

n esa edición del diplomado se formó a 59 personas: 52 mujeres y 7 hombres. Gutiérrez explicó que el diplomada incluyó ejes interseccionales para sensibilizar sobre temas de género. Los módulos abordados fueron: género como categoría de análisis en salud, sexualidad como producto de las relaciones socioculturales, violencia de género, sesgos y desigualdades en la atención en salud, investigación en salud con enfoque de género, salud de la mujer adolescente y joven e incidencia política de derechos sexuales y reproductivos. 

Aunque las Mélidas ya no forma parte de la iniciativa, Gutiérrez destacó que Medicusmundi continúa trabajando en el área de formación.  En su memoria de labores de 2022, la oenegé informó sobre tres proyectos de salud, con enfoque de «forma integral» e «interseccional» en El Congo, Coatepeque y Santa Ana y la zona paracentral del país. Asimismo, se encontraron actividades similares en la memoria de labores del Minsal junio 2021-mayo 2022. En su apartado de «Atención a otros grupos prioritarios” / “Atención a víctimas de toda forma de violencia» se mencionan cursos virtuales realizados con el acompañamiento de la agencia de la ONU para los Refugiados (ACNUR).  

Dichos cursos fueron impartidos por la Asociación Comunicando y Capacitando a Mujeres Trans con VIH en El Salvador (COMCAVIS Trans), y parte de su contenido abordaba la sensibilización en materia de género e identidad. Alharaca consultó con la unidad de comunicación de COMCAVIS trans sobre estos cursos e informaron que durante 2021 impartieron procesos formativos a 62 personas del sistema de salud. En 2022, a 93 y en 2023, a 270. En total, han capacitado a 425 personas del sistema de salud público. Sin embargo, esta cifra es insuficiente cuando se compara con el total de empleados del sistema de salud. 

Para 2019 el ministerio de salud contaba con 12,827 plazas por ley de salario plazas por ley de salario. Para 2023 este número pasó a 12,728, y se le sumaron 3,428 plazas por contrato, llegando a un total son 16,156 empleados en el sistema de salud.   

La experiencia de Jonathan refleja cómo pocas las personas en este sector han recibido cursos o cuentan con información sobre cómo atender a personas trans. El médico que supervisó sus controles prenatales, le preguntó en un momento cómo lo trataban. Él le contó sobre la discriminación y acoso que sufría. «Me dijo que no les hiciera caso, que no me preocupara porque había gente que no iba a cambiar», recuerda Jonathan.  

Joshua Navas señaló que este este discurso es difícil de escuchar y no debería ser la norma en el sistema de salud público. Sin embargo, muchas personas de la diversidad lo han normalizado porque es su realidad.  

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Un parto complicado 

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A los siete meses de embarazo, en junio del 2018, Jonathan experimentó complicaciones. Fue a pasar consulta debido a un fuerte dolor. Cuenta que le informaron que su matriz era demasiado pequeña y que, si deseaba que su hija naciera, tendría que cuidarse mucho, asumiendo la responsabilidad en caso de cualquier problema. Cuando cumplió los nueve meses de embarazo, tuvo a su hija en un hospital público en San Salvador. Su trabajo de parto se extendió por aproximadamente ocho horas, compartiendo la sala con otras mujeres que expresaban su dolor a través de gritos y lágrimas. 

«No gritaba porque las enfermeras decían: ‘La que más grite la vamos a atender de último’. Mejor me quedaba llorando, callado, y apretaba una sábana que tenía». Las médicas llegaban a revisarlo sin dirigirse a él directamente. En una de esas revisiones, una doctora lo presionó de forma extraña y él sintió como su hija «se salía». «¡Apriete, apriete, que no puede parir aquí!», le ordenó la doctora, y corrieron a la sala de parto. Él no sabía qué estaba pasando. Cuando entró en el nuevo cuarto, parió a su hija. Aunque ama la experiencia de ser padre, Jonathan asegura que no quiere pasar por otro embarazo debido a su vivencia, marcada por la discriminación y los malos tratos que recibió. 

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*Este reportaje fue realizado con el apoyo de la International Women’s Media Foundation (IWMF) como parte de su iniciativa de salud reproductiva, derechos reproductivos y justicia en las Américas.